什么是醫學(xué)康復       

全面康復包括醫學(xué)康復、教育康復、職業(yè)康復和社會(huì )康復四大方面內容。醫學(xué)康復是應用一切醫學(xué)技術(shù)和方法對殘疾人進(jìn)行康復診斷、功能評估、康復治療，以減輕因殘疾造成的各種不利影響，實(shí)現康復目標?；颊咴卺t院內所接受的臨床醫學(xué)和康復醫學(xué)的干預都屬于醫學(xué)康復的范疇。脊髓損傷患者需要全面康復，其中，首先需要醫學(xué)康復。脊髓損傷的醫學(xué)康復在我國的發(fā)展經(jīng)歷了從無(wú)到有，從弱到強的過(guò)程，同時(shí)也面臨著(zhù)理念的更新。

中國脊髓損傷的醫學(xué)康復發(fā)展及其現狀

二戰期間產(chǎn)生了大批脊髓損傷患者，Guttmann先生逃亡到英國建了英國的脊髓損傷康復中心，逐漸從脊髓損傷的康復實(shí)踐中總結出脊髓損傷的現代康復的理念。1976年唐山大地震時(shí)中國的脊髓損傷康復幾乎一片空白，中國的脊髓損傷患者仍然享受不到康復；1988年，中國康復研究中心建院，中國殘疾人康復協(xié)會(huì )脊髓損傷康復專(zhuān)業(yè)委員會(huì )相繼成立，周天健等老一輩脊髓損傷領(lǐng)域專(zhuān)家將脊髓損傷的現代康復理念引入中國。

中國康復研究中心脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科創(chuàng )始人周天健教授

因此，中國的脊髓損傷康復經(jīng)歷了1988年之前的“現代康復前時(shí)代”、1988年之后的“現代康復時(shí)代”兩個(gè)階段。

脊髓損傷的現代康復理念被引入中國后使我國的脊髓損傷康復事業(yè)得到了長(cháng)足的發(fā)展。幾十年來(lái)，脊髓損傷的傳統康復方法在防治并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著(zhù)至關(guān)重要的作用。  

然而，由于中國康復醫學(xué)起步較晚，康復醫學(xué)的發(fā)展比較滯后，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展之后，在中國，目前對康復的認識依然存在誤區：1、認為康復就是治療之后的療養；2、認為康復就是養老；3、認為康復就是理療；4、認為康復就是中醫治療等等。

除了存在認識的誤區之外，我國康復人才仍然非常短缺。首都醫科大學(xué)在我國最早成立康復醫學(xué)院，每年畢業(yè)康復醫學(xué)人才人數30-40人，全國每年康復專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生大約只有2000人。這遠遠不能滿(mǎn)足社會(huì )需要。目前，我國大部分的康復醫師或治療師是護理、中醫人員轉崗而來(lái)，知識結構嚴重不合理，需要繼續教育。

醫學(xué)康復中臨床與康復的脫節

上述原因導致我國康復與臨床嚴重脫節，主要表現在以下幾個(gè)方面：1、康復醫師與臨床醫師的知識結構脫節，康復醫師的臨床知識嚴重缺乏，臨床醫師的康復知識嚴重缺乏；2、工作流程的脫節，雖然有理論上的Teamwork之說(shuō)，但是，臨床大夫常常不知道患者在做什么、應該做什么康復內容，而康復治療師也不知道患者的整體病情，是否有康復禁忌癥等等；3、理念的脫節，康復醫師的理念是功能的恢復，往往忽視在醫學(xué)康復中應用臨床治療干預提高功能這一重要環(huán)節，常常在康復平臺期不會(huì )有所突破，使康復效果大打折扣；臨床醫師的理念是治療疾病，常常缺乏功能恢復的理念，使臨床的許多操作不利于功能恢復。

近年來(lái)，我國的脊髓損傷發(fā)病率較高，脊髓損傷患者的醫學(xué)康復狀況與上述狀況相同，存在臨床與康復脫節、康復起步較晚、康復人員匱乏等諸多弊端。因此，脊髓損傷后的醫學(xué)康復的理念亟待更新。

中國脊髓損傷醫學(xué)康復的新理念

筆者認為，脊髓損傷后的醫學(xué)康復的理念需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行更新。首先是要創(chuàng )立脊髓損傷臨床與康復的一體化管理理念；其次是要在脊髓損傷的臨床和康復中預見(jiàn)性處理脊髓損傷的并發(fā)癥；第三是要創(chuàng )建脊髓損傷預后評估新體系，為科學(xué)制定醫學(xué)康復方案服務(wù)；第四是要打破傳統思維瓶頸，開(kāi)創(chuàng )脊髓損傷功能重建時(shí)代。

一、脊髓損傷臨床與康復的一體化管理理念

1、醫：從醫的方面著(zhù)手，創(chuàng )建臨床醫師與康復醫師的一體化管理體系。

為了實(shí)現這一目標，大學(xué)課程設置必須同時(shí)兼顧臨床和康復；需要規定，醫學(xué)生只有在學(xué)習了一定臨床課程知識之后才能夠學(xué)習康復課程，而且必須學(xué)習康復課程。

從政府政策制定方面，需要呼吁政府允許醫生同時(shí)注冊臨床和康復兩個(gè)執業(yè)；工傷、保險、醫保政策需要更加人性化，不再把康復和臨床分開(kāi)，實(shí)現臨床和康復報銷(xiāo)全包括。

在醫院發(fā)展和科室設置方面，各大醫院需設置綜合臨床科室，其中所有的醫護人員都是既擅長(cháng)臨床、有擅長(cháng)康復的專(zhuān)業(yè)人員；大夫都同時(shí)具備臨床執業(yè)和康復執業(yè)的資格。

在臨床與康復一體化理念的指導下，醫學(xué)人才的知識結構優(yōu)化，實(shí)現脊髓損傷患者的臨床和康復的一體化管理。使臨床工作與康復工作相互奠定基礎；康復工作與臨床工作相互服務(wù)；臨床與康復相互滲透。實(shí)現臨床治療流程與康復流程優(yōu)化組合，使患者功能恢復最大化；真正實(shí)現“臨床加康復一體化：Teamwork”。

2、患：患者達到醫學(xué)康復最佳化；享受臨床治療和康復的一體化全方位的服務(wù)；享受臨床治療與康復優(yōu)化組合處理方案。

3、改善醫患關(guān)系。醫生的作用只能是制定并實(shí)施臨床和康復治療方案；所有的臨床和康復措施必須經(jīng)過(guò)患者自身的心身修復代償和康復機制才能發(fā)揮作用；醫患雙方只有充分認識到這一點(diǎn)，才能在定格各自角色、任務(wù)、對待疾病預后方面具有更加科學(xué)的態(tài)度。因此實(shí)現醫患一體化是醫患共同戰勝疾病的利器、也是和諧醫患關(guān)系的最佳境界。

二、預見(jiàn)性處理脊髓損傷的并發(fā)癥

隨著(zhù)脊髓損傷臨床和康復的深入研究，各種并發(fā)癥的處理流程甚至循證醫學(xué)內容會(huì )相繼問(wèn)世，我科目前就已經(jīng)制定了多種并發(fā)癥的處理流程，如果按照這些流程處理脊髓損傷患者，會(huì )大大降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生?？梢詫⒉l(fā)癥的影響降至最低程度。

譬如在處理脊髓損傷后的異位骨化方面，我們要采取避免粗暴的康復訓練或護理活動(dòng)，盡可能預防其發(fā)生；在懷疑異位骨化的早期采取MRI檢查，盡快確定診斷；在確定診斷之后，采取消炎鎮痛藥物如吲哚美辛等、局部冷敷、保持肢體良好的姿位，防止關(guān)節活動(dòng)度受限等一系列流程，對脊髓損傷后的異位骨化的預防、診斷和治療進(jìn)行處理獲得了滿(mǎn)意的效果。

三、創(chuàng )建脊髓損傷預后評估新體系，為科學(xué)制定醫學(xué)康復方案服務(wù)

目前臨床普遍采用的脊髓損傷評價(jià)方法是ASIA分級評價(jià)方法，但是，由于該方法的準確性受評價(jià)者的熟練程度、判斷者的主觀(guān)差異性、患者的猜測等主客觀(guān)因素的干擾，故其信度和靈敏度有一定的局限性，臨床上存在評估的偏差。

近年來(lái)，神經(jīng)電生理在脊髓損傷后的評價(jià)方面已彰顯出一定的優(yōu)越性。有學(xué)者應用諸如感覺(jué)定量評價(jià)、本體感覺(jué)定量評價(jià)、體感誘發(fā)電位（SEP）、運動(dòng)功能定量評價(jià)、H反射、運動(dòng)單位數目估計等判斷患者預后。

作者認為，脊髓顯微影像診斷學(xué)將是一個(gè)迅速發(fā)展的新興學(xué)科，這一學(xué)科的發(fā)展結果將令臨床和康復醫師明確判斷出脊髓損傷的微觀(guān)結構、以及這些結構的損傷程度。因此，這一學(xué)科的發(fā)展也將引領(lǐng)SCI預后潮流。

因此，科學(xué)的脊髓損傷的綜合預后評估將會(huì )是今后的趨勢；“ASIA評分+神經(jīng)電生理評分+顯微影像學(xué)評分”相結合的綜合評分或許會(huì )很快問(wèn)世。這將為臨床和康復科醫師提供一個(gè)準確無(wú)誤的脊髓損傷預后判斷系統。當然，我們大可不必擔心這一過(guò)程會(huì )占用太多的時(shí)間，計算機信息化技術(shù)的發(fā)展會(huì )讓這一評價(jià)變得容易，彈指間，敲擊幾下間盤(pán)就可完事。

在科學(xué)正確的脊髓損傷預后評估的基礎上，臨床和康復科醫師可以為脊髓損傷患者制定出更加科學(xué)合理的治療和康復方案。對于不全性脊髓損傷患者，將以促進(jìn)脊髓自身功能的恢復為主，康復訓練的項目也主要以促進(jìn)脊髓自身功能的恢復為目的，同時(shí)防治并發(fā)癥；在一定時(shí)間之后，對于無(wú)望恢復的功能，在神經(jīng)功能恢復停止之后，盡早功能重建。對于完全性脊髓損傷來(lái)說(shuō)，其康復目標不以脊髓自身的功能恢復為主要目標；其康復訓練以防治并發(fā)癥、提高生活自理能力為主；在確定脊髓自身功能不能恢復時(shí)盡早采取功能重建的措施，改善患者的肢體功能。

四、打破傳統思維瓶頸，開(kāi)創(chuàng )功能重建時(shí)代

在傳統的醫學(xué)康復知識和理念的禁錮下，人們往往墨守成規，思想僵化，方法保守。常常在脊髓功能不可能恢復的情況下仍然在應用大量的貴重藥品，希望奇跡出現。也常常在脊髓損傷康復進(jìn)程步入平臺期，只有通過(guò)功能重建手術(shù)才能提高或改善功能的時(shí)候卻墨守成規，過(guò)于保守，致使坐失良機，使肢體功能難以改善。

隨著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展，脊髓損傷后功能重建學(xué)科逐漸崛起。脊髓損傷后的醫學(xué)康復內容不再是單純的PT、OT、理療等，而是包括一系列復雜的可以改善或提高肢體功能的交叉學(xué)科手段。這些綜合手段中除了上述傳統的康復方法之外，主要包括外科手術(shù)功能重建、智能化輔助器具的應用以及生物電子技術(shù)的轉化和應用等。

1、 外科手術(shù)功能重建

脊髓損傷后外科手術(shù)功能重建是在現代康復的基礎上，綜合應用外科技術(shù)，重建或改善脊髓損傷患者的生理功能。在脊髓神經(jīng)功能的恢復停滯不前的時(shí)候，患者肢體功能的改善進(jìn)入平臺期，如果墨守傳統康復方法和理念，患者肢體功能很難改善；相反，如果合理應用功能重建外科技術(shù)，患者的肢體功能和生活質(zhì)量就可以提高一大步?！霸摮鍪謺r(shí)就出手”，這就是脊髓損傷后醫學(xué)康復的功能重建新理念：突破傳統康復理念，抓住時(shí)機，充分利用功能重建外科技術(shù)，提高肢體功能。

（1） 上肢功能重建：在適當的時(shí)機采取綜合外科手術(shù)方法，如肌腱轉移、神經(jīng)轉移手術(shù)重建上肢和手的功能，可以大大提高患者的生活質(zhì)量。中國康復研究中心北京博愛(ài)醫院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科自2009年建科以來(lái)采用肌腱轉移手術(shù)方法治療頸脊髓損傷患者，使許多無(wú)功能的手重新獲得了功能，獲得了滿(mǎn)意的療效。

頸脊髓損傷患者常年靠家屬喂飯，在手功能重建手術(shù)之后自己可以吃飯，生活質(zhì)量大大幅度提高。

（2） 下肢功能重建：許多脊髓損傷患者存在嚴重的肢體痙攣、肢體畸形等并發(fā)癥，嚴重影響站立和行走。去除痙攣、平衡肌力、矯正畸形、擴大負重面積之后，就可以提高站立和行走功能——這是傳統康復方法所望塵莫及的。中國康復研究中心北京博愛(ài)醫院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科自2009年建科以來(lái)采用上述綜合手術(shù)方法重建脊髓損傷患者的下肢站立和行走功能，已經(jīng)使許多患者重新站立行走，獲得了滿(mǎn)意的療效。

脊髓損傷患者可以通過(guò)解除痙攣、矯正畸形、擴大負重面積、改善力學(xué)傳導裝狀況提高站立和行走功能。

（3）呼吸功能重建：采取神經(jīng)轉移重建呼吸功能、肩胛帶肌轉移至胸壁改善呼吸功能是我科近年來(lái)開(kāi)展的呼吸功能重建術(shù)式，獲得了滿(mǎn)意的臨床療效。膈神經(jīng)刺激器、膈肌起搏器的臨床應用也將為高位頸脊髓損傷呼吸功能障礙的患者帶來(lái)福音。

高位頸脊髓損傷患者呼吸功能障礙，易發(fā)生呼吸衰竭，呼吸功能重建外科技術(shù)的介入會(huì )改善呼吸功能，使患者平穩度過(guò)難關(guān)。

  （4） 其它功能重建：性功能重建、膀胱功能重建、直腸功能重建等在外科手術(shù)功能重建領(lǐng)域都已經(jīng)有所發(fā)展，都將成為今后功能重建外科的精彩內容。

2、 智能化輔助器具的應用

近年來(lái)，智能化康復輔助器具的研發(fā)取得了巨大的成就。不管是完全性還是不完全性脊髓損傷患者，改善步行能力都是一項重要目標。脊髓完全性損傷的患者，可以借助智能化的輔助器具代償其功能。如應用康復機器人實(shí)現下肢運動(dòng)功能重建。對于不完全性脊髓損傷的患者，可以應用智能化輔助器具進(jìn)行康復訓練，強化其站立和行走功能。

3、  生物電子技術(shù)的轉化利用

（1） 腦-機接口技術(shù)的開(kāi)發(fā)和應用

腦機接口（Brain-computer Interface，BCI），是運用先進(jìn)的技術(shù)提取、收集、分析辨認人腦思維信號，并將這些信號傳送給計算機或相關(guān)裝置，經(jīng)過(guò)有效的信號處理與模式識別后，由計算機完成脊髓損傷患者所希望的完成的動(dòng)作、行為，實(shí)現對環(huán)境的控制或者達到生活自理的目的。目前可用于BCI 的人腦信號有：EEG（腦電圖），EMG（腦磁圖）和fMRI（功能性核磁共振圖象）等，這對于高位、完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一種比較理想的選擇。

（2）人工神經(jīng)假體技術(shù)的開(kāi)發(fā)和應用

神經(jīng)假體的工作原理屬于FES的范疇,可分為體外經(jīng)皮電刺激(TENS)和體內植入電刺激。植入式一般分為體內植入部分(電極、導線(xiàn)和皮下接受-刺激器)和體外控制部分(控制盒和發(fā)射器)。目前已研究出4種神經(jīng)假體：表面功能性電刺激設備、植入型肌肉介導的功能性電刺激設備、外周神經(jīng)內放置微電極電刺激、腰骶段脊髓內微刺激。

由BCI系統完成腦電信號的檢測和分類(lèi)識別過(guò)程，然后把命令輸出給神經(jīng)假體，代償已經(jīng)失去功能的外周神經(jīng),完成運動(dòng)、行走等功能，使四肢完全喪失功能的患者能夠在無(wú)人照看的情況下自行進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的活動(dòng),或進(jìn)行功能性輔助訓練。

（3） 微電子神經(jīng)橋技術(shù)：其特點(diǎn)是從脊髓損傷患者的健側肢體或從其他健康人肢體上獲得神經(jīng)或肌電信號，利用成熟的通信系統實(shí)現對缺失信號的癱瘓肢體的控制。這種基于通信原理和微電子技術(shù)的癱瘓肢體運動(dòng)功能康復和重建叫做“微電子神經(jīng)橋技術(shù)”，具有良好的發(fā)展和應用前景。